Энап®-НЛ 20+ЛС-000966+24.12.2020+

Обновлено в РЛС 24 декабря 2020 г.

Состав

1 таблетка содержит:

Действующие вещества:

Гидрохлоротиазид — 12,50 мг, эналаприла малеат — 20,00 м;

Вспомогательные вещества:

Натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизированный, тальк, магния стеарат.

Фармакологические действия

Препарат Энап^®‑НЛ 20 представляет собой комбинацию ингибитора АПФ (эналаприла) и диуретика (гидрохлоротиазида).

Препарат Энап^®‑НЛ 20 обеспечивает антигипертензивное и диуретическое действие. Для лечения артериальной гипертензии эналаприл и гидрохлоротиазид могут применяться как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. При этом антигипертензивное действие одного компонента препарата дополняет аналогичное действие другого компонента, терапевтический эффект сохраняется в течение 24 часов.

Механизм действия

Эналаприл

Эналаприл является производным двух аминокислот — L‑аланина и L‑пролина. После приема внутрь эналаприл быстро всасывается и гидролизуется в эналаприлат, который является высокоспецифичным и длительно действующим ингибитором АПФ, не содержащим сульфгидрильную группу.

АПФ (пептидил‑дипептидаза А) катализирует превращение ангиотензина I в прессорный пептид ангиотензин II. После всасывания эналаприл гидролизуется до эналаприлата, который ингибирует АПФ. Ингибирование АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови, что влечет за собой увеличение активности ренина плазмы крови (вследствие устранения отрицательной обратной связи в ответ на высвобождение ренина) и уменьшение секреции альдостерона.

АПФ идентичен ферменту кининаза II, поэтому эналаприл также может блокировать разрушение брадикинина — пептида, обладающего выраженным вазодилатирующим действием. Значение этого эффекта в терапевтическом действии эналаприла требует уточнения.

Несмотря на то, что основным механизмом, при помощи которого эналаприл снижает артериальное давление (АД), считается подавление активности ренин‑ангиотензин‑альдостероновой системы (РААС), играющей важную роль в регулировании АД, эналаприл проявляет антигипертензивное действие даже у пациентов с артериальной гипертензией и со сниженной активностью ренина плазмы крови.

Комбинация гидрохлоротиазид + эналаприл

Гидрохлоротиазид является диуретическим и гипотензивным средством, увеличивающим активность ренина плазмы крови. Хотя эналаприл обладает антигипертензивным действием даже у пациентов с артериальной гипертензией и низкой активностью ренина в плазме крови, одновременное применение с гидрохлоротиазидом приводит к более выраженному снижению АД.

Описание лекарственной формы

Круглые, плоские таблетки белого цвета с риской на одной стороне и фаской.

Фармакокинетика

Гидрохлоротиазид

Всасывание и распределение

Гидрохлоротиазид неполностью, но довольно быстро всасывается из желудочно‑кишечного тракта (ЖКТ). После приема внутрь в дозе 100 мг максимальная концентрация (C_max) гидрохлоротиазида в плазме крови достигается через 1,5–2,5 часа. На максимуме диуретической активности (примерно через 4 часа после приема) концентрация гидрохлоротиазида в плазме крови составляет 2 мкг/мл. Связь с белками плазмы крови составляет 40%.

Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер и экскретируется в грудное молоко, не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Метаболизм

Гидрохлоротиазид в организме человека не метаболизируется.

Выведение

Первичный путь выведения — почками (фильтрация и секреция) в неизмененном виде. Примерно 61% принятой внутрь дозы выводится в течение 24 часов. У пациентов с нормальной почечной функцией период полувыведения (T_1/2) составляет от 5,6 до 14,8 часов (в среднем 6,4 часа).

Фармакокинетика в особых группах пациентов

Нарушение функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести T_1/2 гидрохлоротиазида составляет в среднем 11,5 часов, а у пациентов с клиренсом креатинина (КК) менее 30 мл/мин — 20,7 часов.

Эналаприл

После приема внутрь эналаприл быстро всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация (C_max) эналаприла в сыворотке крови достигается в течение 1 часа после приема внутрь. Степень всасывания эналаприла при приеме внутрь составляет приблизительно 60%.

После всасывания эналаприл быстро гидролизуется с образованием активного метаболита эналаприлата — мощного ингибитора АПФ. C_max эналаприлата в сыворотке крови наблюдается через 3–4 часа после приема дозы эналаприла внутрь. Выведение эналаприла осуществляется преимущественно почками. Основными метаболитами, определяемыми в моче, являются эналаприлат, составляющий приблизительно 40% дозы, и неизмененный эналаприл. Нет данных о других значимых путях метаболизма эналаприла, кроме гидролиза до эналаприлата. Кривая концентрации эналаприлата в плазме крови имеет длительную конечную фазу, по‑видимому, обусловленную его связыванием с АПФ. У здоровых добровольцев с нормальной функцией почек равновесная концентрация эналаприлата достигается к 4‑му дню с начала приема эналаприла. T_1/2 эналаприлата при курсовом применении препарата внутрь составляет 11 часов. Прием пищи не оказывает влияния на всасывание эналаприла. Продолжительность всасывания и гидролиза эналаприла сходна для различных рекомендованных терапевтических доз.

Комбинация гидрохлоротиазид + эналаприл

Регулярный прием комбинации гидрохлоротиазид + эналаприл не влияет или незначительно влияет на биодоступность каждого из компонентов препарата.

Фармакодинамика

Гидрохлоротиазид

Механизм действия тиазидных диуретиков (тиазидов) изучен не полностью. Тиазиды блокируют реабсорбцию ионов натрия и хлора в начале почечных канальцев. Таким образом, они увеличивают экскрецию натрия и хлора и, следовательно, выведение воды из организма.

В результате мочегонного действия гидрохлоротиазида уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК), вследствие чего увеличивается активность ренина и содержание альдостерона в плазме крови. Это приводит к увеличению экскреции ионов калия почками и снижению содержания калия в крови (гипокалиемии). Гидрохлоротиазид также увеличивает экскрецию ионов магния и снижает экскрецию ионов кальция почками. Тиазидные диуретики снижают экскрецию мочевой кислоты почками и увеличивают ее концентрацию в плазме крови. Тиазидные диуретики также уменьшают активность карбоангидразы путем усиления выведения ионов бикарбоната. Но это действие обычно проявляется слабо и не влияет на pH мочи.

В максимальных терапевтических дозах диуретический/натрийуретический эффект всех тиазидных диуретиков приблизительно одинаков. Натрийурез и диурез наступают в течение 2 часов и достигают своего максимума примерно через 4 часа. Продолжительность диуретического действия гидрохлоротиазида составляет от 6 до 12 часов.

Гидрохлоротиазид обладает антигипертензивным действием. На нормальное АД тиазидные диуретики влияния не оказывают.

Эналаприл

Применение эналаприла у пациентов с артериальной гипертензией приводит к снижению АД как в «положении стоя», так и в «положении лежа» без значимого увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Симптоматическая постуральная гипотензия развивается нечасто. У некоторых пациентов достижение оптимального снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Прерывание терапии эналаприлом не вызывает резкого подъема АД.

Эффективное ингибирование активности АПФ обычно развивается через 2–4 часа после однократного приема дозы эналаприла внутрь. Антигипертензивное действие развивается в течение 1 часа, максимальное снижение АД наблюдается через 4–6 часов после приема препарата. Продолжительность действия зависит от дозы. Однако при применении рекомендованных доз антигипертензивное действие и гемодинамические эффекты сохраняются в течение 24 часов.

В клинических исследованиях гемодинамики у пациентов с эссенциальной гипертензией снижение АД сопровождалось снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), небольшим увеличением сердечного выброса и отсутствием изменений или незначительными изменениями ЧСС. После приема эналаприла наблюдалось увеличение почечного кровотока. При этом скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не менялась. Однако у пациентов с исходно сниженной клубочковой фильтрацией ее скорость обычно увеличивалась.

Гипотензивная терапия эналаприлом ведет к значительной регрессии гипертрофии левого желудочка и сохранению его систолической функции.

Терапия эналаприлом сопровождается благоприятным влиянием на соотношение фракций липопротеинов в плазме крови и благоприятным влиянием или отсутствием его на сывороточную концентрацию общего холестерина.

Комбинация гидрохлоротиазид + эналаприл

В клинических исследованиях было показано, что применение комбинации эналаприла и гидрохлоротиазида приводит к более выраженному снижению АД в сравнении с монотерапией каждым из препаратов в отдельности и позволяет сохранять антигипертензивное действие препарата Энап^®‑НЛ 20 по меньшей мере в течение 24 часов. Эналаприл уменьшает потерю ионов калия, обусловленную применением гидрохлоротиазида. Эналаприл и гидрохлоротиазид имеют сходный режим дозирования — однократный прием в сутки, поэтому препарат Энап^®‑НЛ 20 представляет собой удобную лекарственную форму для комбинированного применения эналаприла и гидрохлоротиазида.

Показания

Лечение артериальной гипертензии у пациентов, которым показана комбинированная терапия.

Противопоказания

-        Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата или другим производным сульфонамида;

-        наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо‑галактозной мальабсорбции;

-        ангионевротический отек в анамнезе, связанный с приемом ингибиторов АПФ, а также наследственный или идиопатический ангионевротический отек;

-        нарушения функции печени тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд‑Пью);

-        нарушения функции почек тяжелой степени (КК <30 мл/мин);

-        анурия;

-        рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия;

-        одновременное применение с алискиреном или препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами», «Особые указания»);

-        одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией;

-        одновременное применение с ингибиторами нейтральной эндопептидазы (например, с препаратами, содержащими сакубитрил) в связи с высоким риском развития ангионевротического отека;

-        беременность и период грудного вскармливания;

-        возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью

-        Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;

-        состояния после трансплантации почки;

-        аортальный или митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП);

-        ишемическая болезнь сердца (ИБС) или цереброваскулярные заболевания;

-        прогрессирующие заболевания печени;

-        печеночная недостаточность;

-        угнетение костномозгового кроветворения;

-        системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка (СКВ) склеродермия и др.);

-        немеланомный рак кожи (НМРК) в анамнезе (см. раздел «Особые указания»);

-        одновременное применение с иммунодепрессантами;

-        аллопуринолом;

-        прокаинамидом, или комбинация указанных осложняющих факторов;

-        сахарный диабет;

-        гиперпаратиреоз, гипонатриемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия;

-        одновременное применение с АРА II, алискиреном;

-        с препаратами, которые могут вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт» или увеличивать продолжительность интервала QT на ЭКГ;

-        а также с препаратами, способными вызывать гипокалиемию, сердечными гликозидами, калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, калийсодержащими заменителями поваренной соли и препаратами лития;

-        проведение процедуры афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП‑афереза) с использованием декстран сульфата;

-        отягощенный аллергологический анамнез или ангионевротический отек в анамнезе;

-        аллергические реакции на пенициллин в анамнезе;

-        состояния, сопровождающиеся снижением ОЦК (в том числе при терапии диуретиками;

-        соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, диализе, диарее или рвоте);

-        во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых;

-        у пациентов, находящихся на диализе с применением высокопроточных мембран (таких как AN69^®);

-        у пациентов после обширных хирургических вмешательств или при проведении общей анестезии;

-        у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет);

-        у пациентов негроидной расы.

У некоторых пациентов терапия тиазидными диуретиками может привести к развитию гиперурикемии и/или обострению течения подагры. Однако эналаприл может увеличивать выведение мочевой кислоты почками и тем самым ослаблять гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.

Применение при беременности и кормлении грудью

Беременность

Применение препарата Энап^®‑НЛ 20 во время беременности противопоказано. При диагностировании беременности прием препарата Энап^®‑НЛ 20 должен быть немедленно прекращен, если только прием препарата не считается жизненно необходимым для матери.

Гидрохлоротиазид

Существует ограниченный опыт применения гидрохлоротиазида во время беременности, особенно в первом триместре. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер. На основе фармакологического механизма действия гидрохлоротиазида можно сделать вывод, что его применение во время второго и третьего триместров может привести к нарушению фетоплацентарной перфузии и вызвать у новорожденного такие эффекты, как желтуха, нарушение водно‑электролитного баланса и тромбоцитопения.

Гидрохлоротиазид не должен применяться для лечения гестационного отека, гестационной артериальной гипертензии или преэклампсии, поскольку это может привести к снижению ОЦК и плацентарной перфузии без положительного терапевтического эффекта.

Гидрохлоротиазид не должен применяться для лечения артериальной гипертензии у беременных за исключением редких случаев, когда невозможно применение другой терапии.

Нет данных о возможности выведения гидрохлоротиазида из крови новорожденного.

Эналаприл

В опубликованных результатах ретроспективного эпидемиологического исследования новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ в течение первого триместра беременности, отмечался повышенный риск развития серьезных врожденных пороков развития по сравнению с новорожденными, чьи матери не принимали ингибиторы АПФ в течение первого триместра беременности. Количество случаев врожденных дефектов было низким, и результаты данного исследования не были повторно подтверждены.

Ингибиторы АПФ могут вызывать заболевание или гибель плода или новорожденного при применении их беременными во время второго и третьего триместров беременности. Применение ингибиторов АПФ в данные периоды сопровождалось отрицательным воздействием на плод и новорожденного, которое проявлялось в виде артериальной гипотензии, почечной недостаточности, гиперкалиемии и/или гипоплазии костей черепа у новорожденного. Также сообщалось о недоношенности, задержке внутриутробного развития плода и незаращение артериального (Боталлова) протока, однако неясно, были ли эти случаи связаны с действием ингибиторов АПФ.

Возможно, развитие олигогидрамниона происходит вследствие снижения функции почек плода. Это осложнение может приводить к контрактуре конечностей, деформации костей черепа, включая его лицевую часть, гипоплазии легких плода. Данные нежелательные эффекты, по‑видимому, не являются результатом внутриутробного действия ингибиторов АПФ во время первого триместра беременности.

Рутинное применение диуретиков во время беременности у здоровых женщин не рекомендуется, поскольку подвергает мать и плод ненужной опасности, а именно — развитию эмбриональной желтухи и желтухи новорожденных, тромбоцитопении и других возможных нежелательных реакций, которые наблюдались у взрослых пациентов. При назначении препарата Энап^®‑НЛ 20 во время беременности необходимо информировать пациентку относительно потенциального риска для плода. В тех редких случаях, когда применение препарата во время беременности считается необходимым, следует проводить периодическое ультразвуковое обследование для оценки индекса амниотической жидкости. В случае выявления в ходе ультразвукового обследования олигогидрамниона необходимо прекратить прием препарата Энап^®‑НЛ 20, если только прием препарата не считается жизненно необходимым для матери. Тем не менее, и пациентка, и врач должны знать, что олигогидрамнион развивается при необратимом повреждении плода.

Если на фоне приема ингибиторов АПФ во время беременности наблюдается развитие олигогидрамниона, то в зависимости от срока беременности для оценки функционального состояния плода может быть необходимо проведение стрессового теста, нестрессового теста или определение биофизического профиля плода.

Новорожденные, чьи матери принимали препарат Энап^®‑НЛ 20 во время беременности, должны быть тщательно обследованы в отношении выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Эналаприл проникает через плацентарный барьер. Он может быть частично удален из кровообращения новорожденного с помощью перитонеального диализа. Теоретически он также может быть удален посредством обменного переливания крови.

Период грудного вскармливания

Эналаприл и тиазидные диуретики выделяются с грудным молоком матери в следовых количествах. В случае необходимости применения препарата Энап^®‑НЛ 20 в период грудного вскармливания пациентка должна прекратить кормление грудью.

Способ применения и дозы

Внутрь.

Рекомендуемая доза составляет 1 таблетка 1 раз в сутки.

В случае необходимости доза может быть увеличена до максимальной суточной дозы — 2 таблетки 1 раз в сутки.

Предшествующее лечение диуретиками

После первого приема препарата Энап^® НЛ‑20 может развиться симптоматическая артериальная гипотензия. Такой эффект наиболее вероятен у пациентов с нарушением водно‑электролитного баланса вследствие предшествующей терапии диуретиками. Прием диуретиков следует прекратить за 2–3 дня до начала терапии препаратом Энап^®‑НЛ 20.

Нарушения функции почек

Тиазиды могут оказаться недостаточно эффективными диуретиками у пациентов с нарушением функции почек, а при снижении КК до 30 мл/мин или ниже (т. е. при почечной недостаточности средней или тяжелой степени) являются неэффективными.

У пациентов с КК >30 мл/мин, но <80 мл/мин препарат Энап^®‑НЛ 20 должен применяться только после предварительного подбора доз каждого из компонентов препарата.

При почечной недостаточности (КК >30 мл/мин, но <80 мл/мин) рекомендуемая начальная доза эналаприла при применении его в монотерапии составляет от 5 мг до 10 мг.

Пациенты пожилого возраста

Результаты, полученные в ходе клинических исследований эффективности и безопасности одновременного применения эналаприла и гидрохлоротиазида, были сходными у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) и более молодых пациентов с артериальной гипертензией. Не требуется подбора начальной дозы препарата Энап^®‑НЛ 20 для пациентов пожилого возраста.

 Если потребуется и